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Publicado por Paulo Vestim Grande
Sempre que se necessita de um plano de saúde, e o atendimento não é o esperado, dúvidas surgem e muitas vezes abusos por parte das empresas que administram os planos de saúde.

Nesse momento há a necessidade de encontrar respostas para solucionar as questões, e, caso não seja respeitado o direito, não resta outra saída senão procurar uma solução judicial.

Dentro desse campo recomenda-se sempre a orientação de um advogado especializado, pois conhece a prática do mercado - procedimentos irregulares praticados pelos planos de saúde - e como agir diante da ilegalidade.

Deixamos abaixo algumas perguntas comuns sobre o tema e o alerta de que são orientações gerais para casos abstratos pois a especificidade de cada situação exige a orientação de um profissional especializado para tratar do caso de forma que possa soluciona-lo.

Descubra em sete passos como identificar problemas com seu plano de saúde.

1) - Valor da mensalidade. A operadora pode reajustar? Como?O reajuste de planos de saúde devem seguir planejamento determinado pela lei e descrito no contrato assinado ou especificado na proposta. Muitas vezes a operadora oferece planos com baixo valor e após 3 ou 4 meses aumentam para um valor muito distante do inicial deixando o consumidor em uma situação de refém, pois investiu em um plano e não mais pode mante-lo.

A lei LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde institui o plano de referência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Existe uma tabela escalonada para aumento do valor da mensalidade, conforme o art. 15:

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

O consumidor deve ser protegido de um desequilíbrio contratual e não é obrigado a suportar um ônus que não se programou. Caso tenha problemas com aumentos de mensalidades, não deixe de procurar orientação de um advogado especializado.

2) - Qualquer um pode participar de um plano de saúde?Sim, qualquer pessoa que se disponha a pagar pelo plano têm direito a aderir a um plano de sua eleição, a lei garante esse direito, como verificamos:

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vide Lei nº 12.764, de 2012)

Dessa forma o desrespeito a esse normativo é infração que pode ser revertido judicialmente.

Se tiver sua adesão impedida em razão de ser portador de alguma deficiência, não deixe de procurar orientação legal para solucionar o seu caso.

3) - Procurei o hospital indicado pelo meu plano de saúde, me informaram que não tem leito, e aí, fico no corredor?Quando se contrata um plano de saúde busca-se fugir do atendimento público, ineficiente e demorado. Diante da obrigação contratual que o consumidor assume, o plano de saúde deve prestar o serviço contratado ou na sua falta, um de categoria igual ou semelhante. Esta disposição pode ou não aparecer em contrato, mas está na lei e deve ser cumprida.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Dessa forma é direito do consumidor de um plano de saúde exigir acomodação no hospital que procurou e se não for autorizado, surge a possibilidade de exigir judicialmente. Para tanto recomenda-se a orientação de um profissional especializado na área de planos de saúde.

4) - Tive câncer de mama e fui obrigada a retirar a mama. Tenho direito à reconstituição paga pelo plano de saúde?Infelizmente após o trauma causado pela doença fica o estigma da mama perdida. Os planos de saúde são obrigados por lei a providenciar a reconstrução da mama através de cirurgia plástica para tal fim. Estamos diante de uma garantia legal e mesmo o contrato dispondo o contrário é direito do consumidor e dever do plano de saúde.

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei nº 10.223, de 2001)

Dessa forma a consumidora que passar pelo tratamento de câncer e tiver sua mama mutilada terá direito a reconstrução custeada pelo plano de saúde. Diante de uma negativa desse direito recomenda-se a orientação de profissional especializado, um advogado que atua na área de planos de saúde para orientar e assistir no exercício do seu direito.

5) - Nos planos coletivos por adesão é possível o reajuste por sinistralidade (baseado no índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano)?Nos planos “coletivos por adesão” aqueles instituídos e comercializado através de entidades de classe (CRM, OAB, CREA etc), organizações assistenciais (Associações diversas, SIMPI etc), além da Qualicorp e congêneres, por exemplo, não poderão proceder com aumento fundado no índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano. A Justiça tem determinado a aplicação dos índices da ANS para estes casos, em muito por entender que existe hoje no mercado uma “falsa coletivização” e que estes planos não devem escapar dos reajustes da ANS. Dessa forma, com auxilio de um advogado, é possível anular o reajuste imposto pela operadora e substituí-lo pelos reajustes autorizados pela ANS (nos últimos anos tem variado entre 6% e 9%). Procure um profissional especializado na área que poderá atendê-lo e judicialmente alterar os índices para patamares dentro da realidade da sociedade atual.

6) - Existe a possibilidade de ressarcimento dos valores que forma pagos a mais do que deveria ser pago ao plano de saúde?Quando um consumidor paga além do que deveria ser pago surge a possibilidade de receber de volta essa diferença. Em alguns casos até em dobro, conforme o CDC:

Art. 42, Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.

Existe um limite legal chamado prescrição e para verificar com certeza é aconselhável a consulta a um advogado especializado para verificar se tem o direito e até quando ele poderá ser exercido. Devido a divergências jurisprudenciais alguns casos os juízes entendem que a devolução deve ser referente apenas do último ano pago a mais, enquanto o posicionamento de outros é de que a diferença do que foi pago a mais nos últimos 10 anos deve ser ressarcido ao cliente. Dentro do direito há possibilidade de interpretações diversas sobre casos parecidos, portanto não há como garantir qual período poderá, o consumidor, ser restituído pelo que pagou indevidamente ao plano de saúde.

7) - Os beneficiários de planos de saúde que atua no Brasil todo têm direito a cobertura em todo o território nacional?Para saber se o seu plano de saúde tem cobertura nacional é necessário verificar o contrato e a abrangência geográfica descrita no contrato. A área poderá ser nacional, estadual, de um determinado grupo de estados, municipal ou de um grupo de municípios. A cobertura proporcionada pelo plano de saúde será assegurada apenas na área geográfica contratada. Caso ainda restem dúvidas, não deixe de se socorrer com um profissional especializado na área. Entre em contato com nosso escritório e marque uma consulta para sanar outras dúvidas e obter uma orientação para seu caso.

Publicado originalmente em: http://grande.adv.br/plano-de-saúde   - Visite www.apdobanespa.com

APdoBanespa - 16/12/2014

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