Plano de saúde restituirá gastos com cirurgia de emergência
Publicado por Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul
Os desembargadores da 3ª Câmara Cível negaram provimento, por unanimidade, ao recurso interposto por um plano de saúde contra sentença prolatada na 10ª Vara Cível da comarca de Campo Grande.

Dos autos extrai-se que W. T. entrou com Ação de Cobrança pedindo a devolução de valores gastos com tratamento médico. O autor foi atendido em hospital não conveniado ao seu plano de saúde em razão da necessidade de uma intervenção cirúrgica de angioplastia e cateterismo feitos em caráter de emergência. Ante a situação, o juiz julgou procedente o pedido inicial e condenou o réu a restituir os gastos no valor de R$ 31.735,50.

Inconformado com a decisão, o plano de saúde interpôs apelação cível na qual alegou que a cobertura contratada não contemplava atendimentos realizados fora da rede credenciada e com médicos não cooperados.

Sustentou também que, pelos prontuários da auditoria médica juntados aos autos, ficou comprovada a inexistência de emergência médica, e que o associado tinha condições de programar o tratamento, contudo, "por livre opção preferiu se internar em hospital de sua preferência sem se importar com a cobertura e depois solicitar reembolso judicialmente".

Defendeu que a legalidade e a segurança jurídica das relações contratuais não podem permitir que a contratada seja obrigada a realizar cobertura fora da pactuada. Pediu ainda que o reembolso fosse limitado à tabela da operadora, conforme dispõe o art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Em seu voto, o relator do processo, Des. Eduardo Machado Rocha, afirmou que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que em seu art. 47 dispõe que a interpretação das cláusulas contratuais será feita da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressaltou ainda o relator que embora as partes fiquem vinculadas ao cumprimento das cláusulas aventadas no contrato, em respeito a força obrigatória do pacto (princípio da pacta sunt servanda), tal fato não obsta sua mitigação e adequação ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da Constituição Federal), bem como às Normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, 47 e 51, dentre outras) e Código Civil (art. 421), que consagrou o princípio da função social dos contratos.

“Não merece reparo a sentença que adequadamente analisou a pretensão posta e determinou a restituição dos valores desembolsados pelo apelado com o tratamento médico realizado por ele em caráter de emergência, ainda que em hospital não credenciado, pois o direito a vida e a saúde prevalece sobre qualquer norma contratual. Ante o exposto, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento”.

Processo nº 0019674-39.2009.8.12.0001   - Visite www.apdobanespa.com

APdoBanespa - 23/01/2014

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